中國；兒童；合理使用；kjyw

kjyw是臨床廣泛使用的一類yw。兒童發(fā)生感染性疾病居多， 也是應用kjyw最多的群體。為加強kjyw管理， 遏制xj耐藥， 促進兒童健康成長， 特制定本行動計劃。本行動計劃的整體目標是， 盡可能地保證使用有效安全的yw， zl和預防感染性疾病， 并且盡可能地延長有效yw的使用期， 以高度負責任的態(tài)度使用kjyw。

1    背景

xj耐藥已經成為全球嚴峻的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）在2011 年世界衛(wèi)生日提出“遏制耐藥——今天不采取行動，明天就無藥可用”的呼吁，并在2015年第68屆世界衛(wèi)生大會上批準了一項全球行動計劃《Global Action Plan on Antimicrobial Resistance》，旨在應對抗微生物yw耐藥性問題，包括kjyw耐藥性這一最緊迫的耐藥趨勢［1］。其目標是盡可能保證長期、持續(xù)使用安全、有效的yw來zl和預防感染性疾病，這些yw應有質量保證，以負責任的方式投入使用，并使所有有需要者都能獲得。為積極應對xj耐藥帶來的挑戰(zhàn)，提高kjyw科學管理水平，遏制xj耐藥發(fā)展與蔓延，維護人民群眾身體健康，促進經濟社會協(xié)調發(fā)展，2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等14部門聯(lián)合制定了《遏制xj耐藥國家行動計劃（2016—2020年）》［2］。

20世紀90年代初，國內的學者開始關注兒科kjyw的濫用現象，并先后組織了2次全國合理應用kjyw的專家研討會［3］。2000年，中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組在全國率先制定了《急性呼吸道感染kss合理使用指南（試行）》。2004年，國家衛(wèi)生部組織專家撰寫《kjyw臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》），并在2015年進行了更新。2011年開始的全國kjyw臨床應用專項整治活動，表明我國對kjyw合理使用的高度重視。2013年的《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》、2014年的《毛細zqgy診斷、zl與預防專家共識》及2015年的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》等指南及專家建議旨在規(guī)范兒童呼吸道疾病的zl，尤其是kjyw的合理應用。

kjyw是強有力的抗感染武器， 但同時也是有限的資源， xj一旦產生耐藥， 將帶來幾乎無法挽回的危害。由于kjyw的不合理應用， xj耐藥性迅速上升， 導致感染性疾病發(fā)病率、 zl失敗率和病死率增加。我國兒科kjyw使用與國外比較顯示： （1）kjyw使用強度高； （2）用藥種類多；（3）ywkj譜廣； （4）注射用藥比例高； （5）新型、 昂貴、 廣譜的第三代頭孢菌素、 β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復合制劑類yw使用逐年增加。

根據國內5家大型兒童醫(yī)院連續(xù)5年（2002—2006年）的研究結果，我國兒童住院患者總的kjyw用藥強度（DDDs）為49.9～68.2 DDDs/100住院日，高于克羅地亞（29.0 DDDs/100住院日）及俄羅斯兒童的（8.3 DDDs/100住院日）DDDs ［4］（見表1）。yw種類較多， 住院患者使用35～56種kjyw， 用藥90%（DU 90%）有11～20 種，占36.4%～40.5%。我國住院患兒使用kjyw最多的是廣譜第三代頭孢菌素類，以注射用藥為主，占59%～{bfb}，而國外使用最多的是第二代頭孢菌素類和青霉素類。該研究還顯示， 住院患兒在2004年《指導原則》頒布實施2年后， 總的用藥強度較前下降22.6%。2002年有些醫(yī)院的用藥強度是其他醫(yī)院的兩倍， 《指導原則》頒布實施后， 醫(yī)院間用藥強度的差距在縮小，并且限制級和特殊級使用的yw在《指導原則》頒布后的排序下移。門診患者非限制級用藥由15.2 DDDs/（100人次·d）下降到11.4 DDDs/（100人次·d），其中一家醫(yī)院門診患者kjyw總的用藥強度下降了42.7%［5-6］。針對兒童重癥監(jiān)護室（PICU） 的調查顯示，kjyw費用占yw總費用的比例下降，在kjyw使用指征上，經驗性zl在逐年降低，由2002年82.2%下降至2006年70.2%，而針對性zl在逐年升高，由12.2% 升至24.2%［7］。第三代頭孢菌素類及大環(huán)內酯類kjyw在明顯減少，而β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑和第二代頭孢菌素類增多。經驗性zl較前下降，說明干預措施促進了kjyw的合理使用，kjyw的合理使用和管理取得了成效。

2016年我國參加中英合作的全球兒童和新生兒耐藥、 cf、 有效性研究項目（Global Antimicrobial Resistance， Prescribing and Efficacy in Neonates and Children， GARPEC）， 采用較為簡便易行的點調查（point prevalence surveys， PPS）方法， 全國18家兒童醫(yī)院及兒科病房的調查顯示， 總體能夠達到要求， 但部分地區(qū)kjyw使用率仍然很高， 經驗zl仍然是主要的部分， 新生兒病房碳青霉烯類占第2 位， 而國外占第1位的氨基糖苷類在國內新生兒幾乎不用， 各地區(qū)各醫(yī)院之間存在差異（表2、 3）。

在我國20世紀80年代中期，肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率只有2%，可是10 年間耐藥率迅速增加，到20世紀90年代中期達到了79%［8］。近期的研究顯示肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類的耐藥率還在增高，甚至超過90%［9］。當前大環(huán)內酯類kjyw的合理使用應該受到足夠的重視。調查顯示10 年前兒童住院患者中主要使用的是β-內酰胺類kjyw，其中第三代頭孢菌素類使用最多［4］， 門診患者青霉素類和{dy}代頭孢菌素類的使用減少，第三代頭孢菌素類的使用在增加。yw使用存在明顯的地域差別，位于北部和東部地區(qū)的醫(yī)院阿奇霉素使用最多，而位于南部和西南部地區(qū)的醫(yī)院kjyw占第1位的是阿莫西林-克拉維酸［6］。耐藥情況與kjyw使用相一致。首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院患兒呼吸道分離到的肺炎鏈球菌對青霉素敏感率仍較高，但對大環(huán)內酯類幾乎全部耐藥［10］。湖南的數據顯示肺炎鏈球菌青霉素不敏感率及第三代頭孢菌素耐藥率均較高［11］。

兒童kjyw的使用不僅導致xj耐藥產生，還會影響到體內微生態(tài)，尤其在兒童早期使用，會導致機體免疫穩(wěn)態(tài)失調，并且與過敏性疾病有關；有調查顯示出生后一年內使用kjyw的次數與增加xc的發(fā)病風險呈明顯正相關［12-13］，兒童xc10年間增長50%［14］。

2    存在問題和工作重點

2.1 缺乏我國兒童kjyw使用的監(jiān)測網絡 雖然我國近年來高度關注kjyw的不合理使用及xj耐藥問題，但到目前為止，國內尚未建立全國范圍的兒童用藥及耐藥監(jiān)測網，缺少相關研究數據，對實際情況掌握甚少，這也是下一步推進kjyw合理使用的基礎。
2.2 可供使用的安全、有效的kjyw品種較少 常用的只有β-內酰胺類（青霉素類和頭孢菌素類）、大環(huán)內酯類和碳青霉烯類， 而磺胺類、 四環(huán)素類和喹諾酮類在兒童的使用受到限制， 慶大霉素等氨基糖苷類更是極少使用。這樣的狀況導致廣譜kjyw使用增多： 門診患者青霉素類和{dy}代頭孢菌素類的使用減少， 第三代頭孢菌素類的使用增加。
2.3 患兒家長自用藥及自購藥行為比較普遍 我國農村及城市都存在非常普遍的自用藥現象。孩子發(fā)熱家長往往在就醫(yī)前自購kjyw，或服用既往患病剩余的yw。調查顯示有1/3的普通感冒患者就診前已經用過kjyw［3］，78.9%的發(fā)熱患兒就診前用過藥，其中 69.7%為kjyw［15］。而家長對kjyw是否能退熱認識不清，28.5 %的家長認為kjyw可以退熱，35.5%的家長認為咳嗽就要用kjyw［16］，79%的家長認為kjyw能夠zl病毒感染［17］， 這也成為過度或濫用kjyw的原因之一。近幾年隨著宣傳及教育的普及， 家長的認知有所提高。但調查顯示即使是廣州這樣的大城市， 71.3%患者仍然存在自用藥現象， 超過半數的患者會自購藥［18］。因此， 自購、 自用kjyw的實際情況并未改善， 并且這部分用藥情況也很難統(tǒng)計。
2.4 疫苗接種面不廣而導致kjyw使用增多  我國人群對流感疫苗的認知和信任不足，兒童流感疫苗的接種率低于10%，且逐年下降［19-20］。流感季節(jié)門診患者激增，kjyw使用率也較高。
2.5 無指征用藥現象明顯 調查顯示2004年《指導原則》頒布實施后，兒童kjyw使用的突出變化是非限制級kjyw使用減少，即不必要的用藥減少，這種變化在住院患者及門診患者中都有體現［5］。在臨床工作中，發(fā)病早期病原學診斷存在一定困難，尤其臨床表現、檢驗結果等不典型時，經驗zl往往同時聯(lián)合應用kjyw及抗病毒yw。兒科常見的病毒感染性疾病包括普通的上呼吸道感染、EB病毒（EBV）感染、呼吸道合胞病毒（RSV）感染、輪狀病毒腸炎等，均存在聯(lián)合使用kjyw的現象［21-22］。
2.6 我國兒童感染病學科的發(fā)展受到一定的限制 在2008年我國兒童手足口病及2009年全世界流感大流行以前，由于我國設有傳染病?？漆t(yī)院，綜合醫(yī)院兒科及兒童專科醫(yī)院很少或無法收治傳染病，甚至原有的兒童傳染病房撤銷，造成兒童感染科隊伍萎縮、人員流失。即使目前許多醫(yī)院設置了兒童感染科，但是由于當前仍然按照解剖系統(tǒng)劃分專業(yè)，呼吸道感染主要收治在呼吸科，消化道感染主要收治在消化科，大大限制了感染專業(yè)的發(fā)展，不利于兒童感染性疾病的統(tǒng)一、規(guī)范化的診治和管理，更無從發(fā)揮感染專業(yè)醫(yī)生在ylkjyw合理使用中的作用。

3    工作目標

總體目標：爭取未來5～10年，改善kjyw使用狀況，遏制xj耐藥的發(fā)展，爭取降低某些xj的耐藥率。盡可能地保證使用安全、有效的yw，zl和預防感染性疾病，并且盡可能地延長有效yw的使用期，以高度負責任的態(tài)度使用kjyw。具體目標主要包括：（1）從國家層面實施綜合治理策略和措施，在醫(yī)療機構及全社會宣傳兒童kjyw的合理使用。（2）建立全國兒童kjyw使用及xj耐藥監(jiān)測網絡，并科學地建立kjyw管理評價指標及xj耐藥控制評價體系。（3）兒童醫(yī)院基本建立kjyw臨床應用管理機制，由業(yè)務院長負責，感染科主任為主，結合xj學和臨床藥學專家共同建立醫(yī)院kjyw使用監(jiān)管小組，控制不合理使用kjyw和遏制耐藥菌增長率。（4）加強感染科的基本建設，并對全體兒科醫(yī)務人員完成kjyw合理應用專業(yè)培訓。（5）提高全社會對合理用藥的認知度，控制自購藥，減少自用藥，杜絕無指征用藥。（6）開展xj（尤其是血液感染分離的xj和嚴重感染分離的xj）耐藥相關研究，包括耐藥性的發(fā)展、地區(qū)差異和傳播，人類與動物及環(huán)境之間的xj耐藥性傳播。建立至少1～2家兒科參考實驗室。（7）每年利用“WHO抗
菌yw耐藥周”開展活動。今年主題是“慎重對待kjyw”， 在這一周內對公眾開展宣傳， 在醫(yī)院各處粘貼海報， 充分利用當地媒體， 包括紙媒、 電視和電臺等， 邀請專家和政府官員進行專訪和討論， 提高公眾對kjyw使用和xj耐藥的重視程度。

4    主要措施

4.1 建立、完善及擴大兒童kjyw應用和xj耐藥監(jiān)測體系 建立kjyw管理評價指標：采用（ATC/DDD）（yw解剖-zl-化學分類系統(tǒng)/限定日劑量）、PDD（cf日劑量）、DU90%、kjywcf率、使用指征、注射kjyw比例、kjyw占藥費比例等一系列多參數量化評估指標用于兒科病區(qū)、門診總體kjyw使用及抽樣調查。針對不同年份、地區(qū)及醫(yī)院之間kjyw的使用進行調查比較，亦可以與國外進行比較研究。完善及擴大監(jiān)測網，增加對xj耐藥監(jiān)測及kjyw使用監(jiān)測的投入。加入全球監(jiān)測項目（GARFEC監(jiān)測網，NeoAMR/DNDi監(jiān)測網），借鑒他國經驗。逐步建立我國自主研制開發(fā)的監(jiān)測網，并擴大使用至亞太地區(qū)。
4.2 在目前相關指南的基礎上制定兒童kjyw臨床應用指南及常見kjyw評價報道體系 兒童與成人的疾病譜及易感病原體均有差異，制定兒童kjyw應用指南尤為緊迫。兒童發(fā)熱感染性疾病居多，包括呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、血流感染、zssj系統(tǒng)感染、特殊病原體的感染等。指南還應包括新生兒和手術預防用藥。指南應盡量詳盡，還應列出兒童抗感染yw目錄，包括適應證、推薦劑量、副反應及療程，并根據全國和本地區(qū)kjywcf、kjyw耐藥性的資料定期修訂完善。
4.3 加強相關出版工作 編輯出版兒童感染性疾病常用kjyw臨床合理應用手冊系列叢書。
4.4 完善醫(yī)院管理體系 主要包括：（1）各醫(yī)院依據kjyw指南建立兒科臨床常用yw分級管理制度，監(jiān)控kjyw使用。（2）建立醫(yī)院推薦yw使用列表。（3）建立醫(yī)院病區(qū)和門診kjyw使用監(jiān)控系統(tǒng)，門診重點監(jiān)控上呼吸道感染和病毒性腸炎的kjyw使用；住院病區(qū)重點監(jiān)控特殊級用藥。（4）臨床醫(yī)生定期接受kjyw指南培訓，向患兒家長宣傳合理用藥。（5）建立實時專家監(jiān)測評估系統(tǒng)，針對無指征用藥、限制級用藥、聯(lián)合用藥及長療程用藥實時監(jiān)控、及時干預。加強yw不良反應的監(jiān)測。
4.5 建立專家委員會，控制特殊級kjyw使用 各醫(yī)院要建立以感染科專家為主、臨床微生物學專家和藥學專家參與的kjyw使用決策機構，對于特殊級kjyw的使用，必須通過某一個或幾個資深專家批準審定。因此，加強感染科建設和感染科醫(yī)師的培養(yǎng)為當務之急。提高專業(yè)人員xj耐藥防控能力。加強感染性疾病日常培訓，利用臨床路徑規(guī)范kjyw合理使用。醫(yī)生需簽定責任書，保證負責任地使用kjyw。醫(yī)學生設立合理用藥課程。
4.6 積極開展科學研究 鼓勵開展相關科研，爭取國家層面資助，包括kjyw使用研究、xj耐藥研究、微生態(tài)研究以及感染免疫等方面的研究。
4.7 加大公眾宣傳教育力度，扭轉大眾對kjyw的錯誤認識 加強與媒體溝通，針對自用藥及自購藥行為，提高民眾認知度。進一步加強cf藥品管理，真正做到在全國范圍內沒有醫(yī)生cf買不到kjyw。
4.8 廣泛開展國際交流與合作，開展與農業(yè)等其他部門的合作 kjyw不合理使用和xj耐藥是一個全球性的問題，也是一個非常復雜的問題。各國、各地區(qū)都有其與我國不同的特點，可以互相借鑒、共同學習。農業(yè)使用kjyw占到我國kjyw生產量的一半以上，不遏制農業(yè)（畜牧業(yè)）kjyw的濫用，只是臨床醫(yī)生控制是遠遠不夠的，必須與農業(yè)部門加強合作。
4.9 其他干預措施 超過75%的kjyw被用于呼吸道感染的zl，應該加強呼吸系統(tǒng)疾病的呼吸道管理，開發(fā)研制新型濕化氣道及kyyw，減少不必要kjyw使用［23］。重視感染性疾病的預防，包括感染性疾病的隔離及加強疫苗接種，要考慮到家長對疫苗不良反應的擔心以及出現不良反應的妥善處理辦法。

5    保障措施

主要包括：（1）加大保障力度，協(xié)助國家衛(wèi)生和計劃生育委員會進一步開展對兒科kjyw合理使用的專項整治。國家層面推行合理使用kjyw的公益廣告、形象代言人、卡通和相應媒體宣傳，讓合理使用kjyw的理念深入人心。加大對兒童kjyw合理使用工作的投入，用于相關科室人員設施的建設及人員培訓等。（2）發(fā)揮專家力量，建立各級專家組，組織學習和實施本行動計劃的各項措施。歡迎成人感染與呼吸專家、微生物專家、藥學專家對兒科的指導和支持。（3）充分發(fā)揮各區(qū)域兒科三級診療中心的作用，利用其先進的病原檢測技術，總結當地感染性疾病發(fā)病及病原特點，為基層醫(yī)院提供可參考信息。臨床醫(yī)生應較容易獲得相關信息，避免無指征用藥，規(guī)范kjyw使用。（4）加強督導檢查。各地要根據本行動計劃要求，將工作目標和任務措施分解到具體部門，落實工作責任。各地有關部門要對地區(qū)年度工作情況進行檢查，及時發(fā)現問題，確保行動計劃有效落實。

（整理者：張文雙，張交生，鄭躍杰，申昆玲，楊永弘；審閱者：趙正言，倪 鑫，徐 虹，孫 錕，戴耀華，林麗開，徐英春，楊 帆，鄭 波，馬小軍，史錄文，申長春，文飛球，張國成）